Додаток 1		
							
     (реєстраційний номер)                  (дата реєстрації)                        (підпис)

	Керівник організації, що подає проект на конкурс

_____________________________________________
(прізвище, ім’я, по-батькові)

_____________________________________________
(підпис)

“___” ______________ 20__ р.

М.П.	

АНКЕТА
для участі у конкурсі інноваційних проектів молодих учених Донецької області

1.НАЗВА ІННОВАЦІЙНОГО ПРОЕКТУ				

	
2. НАПРЯМ ІННОВАЦІЙНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
	
(відповідно до Закону України „Про пріоритетні напрями інноваційної діяльності в Україні” та
”Програми  науково-технічного розвитку Донецької області до 2020 року”)
	
3. ОРГАНІЗАЦІЯ-ВИКОНАВЕЦЬ	
                                                                                                                              повна назва
	
Адреса 	

4. керівник проекту
	
(прізвище, ім`я, по батькові, рік народження, науковий ступінь, посада)
	
(місце роботи)
	
(телефон, факс, E-mail)

5. СПІВАВТОРИ (ДЛЯ КОЛЕКТИВНОГО ПРОЕКТУ)
Прізвище, ім'я, по батькові	Науковий ступінь, місце роботи, посада, телефон	Рік народження	Підпис	

				

6. КЛЮЧОВІ СЛОВА ПРОЕКТУ	

	

7. СПРЯМОВАНІСТЬ ПРОЕКТУ  (необхідне помітити)
	покращення якості продукції (послуг), що випускається	
	збільшення обсягів  виробництва	
	випуск нового виду продукції (послуг)	
	покращення умов праці	
	покращення стану навколишнього середовища	
	економія енергоресурсів	
	економія матеріалів (сировини)	
	зменшення зносу обладнання	
	збільшення продуктивності праці	
	інша (вказати конкретно)	

8. СТАДІЯ РОЗРОБЛЕННЯ ТА СТУПІНЬ ПРОРОБКИ ПРОЕКТУ   ( вказати відсотки)
	досліджено та обґрунтовано наукові аспекти	______ %
	досліджено та обґрунтовано технічні аспекти проекту	______ %
	проведено теоретичні та експериментальні дослідження....................................……..______%
	розроблено технологію, ескізний та технічний проект.......................................……...______%
	розроблено робочу документацію, виготовлено дослідні зразки	______ %
	проведено підготовку та освоєння виробництва................................................……....______%
	наявність know-how	______ %
	досліджено та обґрунтовано економічні аспекти проекту	______ %
	наявність матеріально-технічної бази	______ %
	наявність необхідного персоналу	______ %
	визначено місце впровадження та інвесторів проекту	______ %

9. МЕТА ПРОЕКТУ ТА ЙОГО СТИСЛИЙ ЗМIСТ
(0,5 сторінки)

10. МІСЦЕ РЕАЛІЗАЦІЇ ПРОЕКТУ

11. ОБҐРУНТУВАННЯ ПРОЕКТУ
Ідеї, гіпотези, результати попередніх  досліджень та розробок, що  покладені в основу проекту 
Техніко-економічне обґрунтування проекту (вказати очікувані обсяги впровадження розробки, навести обрахунки ефекту від впровадження, довести перевагу запропонованої розробки перед іншими
(3-4 сторінки)

12. НАЯВНИЙ  ДОСВІД
Чи була запропонована розробка в якійсь частині впроваджена раніше?      Так   Ні 

Якщо так:
Назва розробки	Підприємство, організація, де було впроваджено розробку	Обсяги впровадження	

			

Чи захищені ці дослідження авторськими свідоцтвами, патентами, know-how? Так   Ні 
Якщо так:
Реєстраційний номер	Назва	Автор	Країна	

				

Кількість наукових публікації авторського колективу:

______________________________________________________________________________________

Наведіть 2-3 приклади найбільш вагомих публікацій за останні 5 років
1.	
2.	
3.	

Власна оцінка науково-технічного рівня розробки, що пропонується:
	не має аналогів у світі або краща за існуючі в світі аналоги	
	не має аналогів в Україні	
	краща за існуючі в Україні аналоги по всіх основних показниках	
	перевищує існуючі в Україні аналогічні розробки  за окремими показниками	

13. ВПРОВАДЖЕННЯ

Перелік науково-технічної продукції, яка планується до впровадження після завершення проекту:
Назва продукції	Підприємство, організація, де планується впровадження розробки	Заплановані обсяги впровадження	

			

Експортні можливості науково-технічної продукції
Назва продукції	Країна	Можливі обсяги експорту або заміни імпорту	

			

14. ФІНАНСОВІ АСПЕКТИ ПРОЕКТУ

Потреба у фінансуванні проекту		тис.грн.	

Період реалізації проекту ________________________________________________________________
Строк окупності проекту _________________________________________________________________

15. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПРОЕКТ (У РАЗІ НАЯВНОСТІ)

Дозволяю опублікувати у відкритих електронних і друкованих засобах інформації: назву та зміст поданого проекту, прізвища та посади авторів, назву організації, яка представляє проект                                                                 
Так   Ні 

Керівник проекту

(прізвище, ім’я, по батькові)
_________________________
(підпис)

           _____________________
              (дата заповнення анкети)